Pilates y osteoporosis.¿Es posible generar hueso nuevo?

Pues para no andarnos con rodeos vamos a contestar ya a la pregunta del encabezamiento: SÍ. Y decimos más: a cualquier edad, como en el caso de la neurogénesis que comentábamos en nuestro anterior artículo acerca del método Pilates en la enfermedad de Parkinson. Pero, como buen gallego, debo añadir algo más: DEPENDE. Depende de quién tengamos como alumn@ (¿tiene patologías?, ¿cuáles?); depende del tipo de ejercicios que seleccionemos (flexión, extensión, isométricos, rotación, inclinación, combinaciones de los anteriores, etc.); depende de la intensidad de los mismos (carga externa en forma de muelles, mancuernas, bandas elásticas…); depende de la frecuencia (sesiones semanales); depende del volumen (tiempo de ejecución, nº de series, de repeticiones, etc.); depende de su velocidad de ejecución (muy lenta, lenta, moderada, rápida, explosiva, la más rápida, concéntrica explosiva/excéntrica muy lenta, etc.); depende de la densidad (relación trabajo-pausa). Como vemos, intervienen muchas variables que debemos manejar de forma adecuada para entregar a nuestr@ alumn@ la dosis mínima eficaz (o dosis eficiente) de Pilates, esto es, la mínima cantidad de ejercicios y/o sesiones para provocar en esa persona lo que tanto buscamos: la osteogénesis, es decir, la generación de hueso nuevo.

La osteoporosis es una enfermedad que afecta mayoritariamente a mujeres postmenopáusicas en torno a los 55 años, aunque dada la epidemia de sedentarismo que se extiende en los países “desarrollados” no es extraño encontrarla en mujeres más jóvenes. También puede darse en hombres adultos, personas que han pasado por una quimioterapia (en las mujeres puede desencadenar una menopausia precoz) y en niños.  Consiste en una pérdida progresiva de Densidad Mineral Ósea (DMO) que, cuando alcanza determinados valores, aumenta el riesgo de fracturas óseas. Aproximadamente el 30% de las mujeres postmenopáusicas de Europa y los EE.UU. la sufren, y el 40% de ellas sufrirá una o varias caídas a lo largo de sus vidas. Tras padecer una fractura, el riesgo de haya más en el futuro se duplica entre los 6-12 meses posteriores, y dicho riesgo se mantiene durante 10 años. Además, aproximadamente una de cada tres personas morirá en los 12 meses posteriores a una fractura de cadera, el 40% será ingresado en una institución de cuidadoso incapaz de caminar de forma independiente y el 60% aún necesitará asistencia un año después. En España padecen osteoporosis aproximadamente tres millones y medio de personas, de las que el 90% son mujeres.

La osteoporosis es enfermedad silenciosa, asintomática. No avisa, no da señales, no duele… Tradicionalmente, se consideraba que el orden temporal siempre era caída-fractura. Sin embargo, la evidencia científica ha demostrado en los últimos años que, en no pocas ocasiones, esta situación ocurre precisamente al revés: fractura-caída.

Los huesos más afectados por las fracturas son el cuello del fémur, la parte proximal del  húmero, la parte distal del radio y la pelvis, aunque también tienen bastante incidencia las de la articulación cúbito-radial proximal y las vertebrales. De entre estas fracturas, las de fémur, pelvis y vértebra revisten la mayor gravedad, ya que implican mayores tiempos de inmovilización, coste psico-emocional y económico, pérdida de fuerza, funcionalidad e independencia.

Figura 1. Cuello femoral sano y osteoporótico (izqda.) y vértebra sana, osteoporótica y fractura vertebral (dcha.). Extraído de https://newsnetwork.mayoclinic.org (izqda..) y de https://es.123rf.com (dcha.)

El tratamiento más empleado sigue siendo el farmacológico, si bien sus resultados dependerán del medicamento utilizado, sus efectos secundarios, las características de la persona y su adherencia al tratamiento. Sin embargo, los medicamentos carecen de beneficio sobre determinadas variables que influyen en el riesgo de caída y de fractura ósea, como la fuerza y la potencia muscular, el equilibrio dinámico, la coordinación y el rendimiento funcional general. El ejercicio físico es la única estrategia que puede mejorar todos los factores modificables de riesgo de fractura (densidad mineral ósea, riesgo de caídas y efecto del impacto de éstas). Y de entre las diferentes modalidades de ejercicio, el método Pilates emerge con fuerza, ya que realizar los ejercicios a través de sus principios aporta, además de eficacia, un elemento clave en este tipo de población: seguridad.

Figura 2. Patogenia de las fracturas relacionadas con la osteoporosis. El riesgo de fractura depende tanto de factores de riesgo esquelético como no esquelético; las fracturas resultan de un fallo estructural del hueso, en donde las cargas aplicadas al hueso (con mayor frecuencia debido a una caída) exceden su fuerza. Extraído de Daly, Robin M., et al. «Exercise for the prevention of osteoporosis in postmenopausal women: an evidence-based guide to the optimal prescription.» Brazilian journal of physical therapy (2018).

Ejercicios recomendados para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis

Ejercicios de marcha y movilidad

Mejoran la calidad de la marcha (longitud de paso, cadencia, tiempos de apoyo…). Pueden realizarse en el calentamiento o intercalados entre otros ejercicios de Pilates más intensos, como un descanso activo dentro de la parte principal de la sesión. En el Reformer, ejercicios como el Footwork y, especialmente, el Running nos ayudan para trabajar este contenido.

Ejercicios de equilibrio

Son necesarios para disminuir el número de caídas, así como el riesgo y miedo a las mismas. Dependiendo del nivel de DMO, factores de riesgo asociados (intrínsecos, extrínsecos y ambientales) y de las características de la persona, deberemos ajustar la seguridad de estos ejercicios, realizándolos cerca de una pared o pasamanos, manteniéndonos cerca del alumno y facilitando o dificultando los ejercicios (apoyo bi o unipodal, pies más o menos separados, superficies inestables, ojos abiertos-cerrados, combinaciones de lo anterior…). Ejercicios en el Reformer como los Splits (Front, Back, Side y Russian) son excelentes para este tipo de trabajo, pero debemos tener en cuenta el nivel y las características físicas y técnicas de nuestr@ alumn@, ya que se trata de ejercicios de cierta complejidad.

Ejercicios osteogénicos

Son los ejercicios específicamente destinados a generar hueso nuevo. Los ejercicios osteogénicos se podrían agrupar en 2 categorías:

1. Ejercicios de fuerza sin impacto, en todas sus manifestaciones: fuerza-resistencia, fuerza-velocidad (potencia), fuerza máxima, hipertrofia…
2. Ejercicios de impacto y/o pliométricos

De entre los ejercicios de fuerza, aquéllos que son realizados en cadena cinética cerrada obtienen mayores aumentos en la DMO, ya que suman a la tracción de los músculos sobre los tendones-periostio-hueso, la coaptación articular, esto es, una presión, un encaje, un choque articular, que promueve, aún más, la osteogénesis. Pero lo más efectivo en cuanto a osteogénesis se lo llevan los ejercicios que implican impacto y, afortunadamente, el método Pilates cuenta con una serie de ejercicios pliométricos: las Jumpboard Series con el Reformer. A diferencia de otros implementos como el Magic Circle, el Spine Corrector, el Neck Stretcher, el Breath-a-cizer, el Ped-O-Pull o la Guillotine Tower, que fueron creados por el gran Joseph Pilates, la invención del Jumpboard, o Tabla de Saltos es atribuída a Eve Gentry, una de las elders. Gentry estaba en contacto cercano en ese momento con el Hospital St. Francis en California, donde se lanzó el primer programa de rehabilitación basado en Pilates en un entorno médico, y algunos maestros de segunda generación creen que fruto de esa relación pudo surgir el diseño de la Tabla de Saltos.

Debemos ser precisos en el manejo de la dosis de ejercicio que vayamos a aplicar. Por ejemplo, si la intensidad de la carga de muelles es excesivamente baja las Jumpboard Series se convertirán en un ejercicio de fortalecimiento abdominal y de estabilización lumbo-pélvica. Si colocamos poca, apenas provocaremos el estímulo necesario para promover el fortalecimiento muscular y la osteogénesis (estaremos entreteniendo más que entrenando); y si colocamos carga en exceso estaremos aumentando el riesgo de lesión, principalmente en las articulaciones metatarsofalángicas, tarsometatarsianas, tobillo, rodilla y cadera. Con el resto de variables ocurriría algo parecido; si el volumen (tiempo, nº de saltos, de series, de ejercicios, etc.) o la frecuencia (sesiones semanales) son muy bajos, obtendremos resultados pobres y estaremos malgastando nuestro tiempo y el de nuestr@ alumn@. Si son demasiado altos, estaremos aumentando el riesgo de lesión (fractura ósea por impacto, por estrés repetitivo, sobrecargas musculares, distensiones, esguinces, etc.). Asimismo, si la densidad (relación trabajo-pausa) no es la adecuada nos ocurrirá algo similar.

A continuación, expondremos el caso de una alumna que a lo largo de los dos años previos a comenzar sus clases de Pilates estaba perdiendo un 5% anual en la DMO de su cadera izquierda. Tras un año y medio realizando Pilates, logró aumentar un 15% su DMO en el cuello femoral izquierdo y un 3% en su columna lumbar. Estos resultados son muy positivos, ya que en la literatura científica al respecto obtener aumentos de un 2% se consideran muy buenos, y generalmente se trata de estudios con intervenciones de 2-3 sesiones semanales. Existe algún estudio que logra un 5% de aumento en la DMO, pero con mujeres que realizan 5 sesiones semanales, por lo que podemos decir que nuestra intervención fue, además de eficaz y efectiva, muy eficiente.

Hay que reseñar que hablamos “de memoria”, por lo que intentaremos ser lo más precisos posible:

La alumna era una mujer blanca (las caucásicas tienen bastante menos DMO que, por ejemplo, las negras), de 62 años al comienzo de sus clases de Pilates, diagnosticada de osteopenia (-2.5< t-score ≤-1.0), que realizaba una sesión privada de Pilates en Reformer-Torre y otra grupal de Mat a la semana. No presentaba ningún problema adicional de salud y no realizaba ninguna otra modalidad de ejercicio físico. La valoración inicial que realizamos nos permitió observar en ella:

• Hiperlordosis cervical, probablemente como consecuencia del siguiente punto.
• Hipercifosis dorsal, habitual en este tipo de población, por disminución de la DMO vertebral.
• Protracción escapular (por predominio de los pectorales frente a las fibras medias del trapecio) y rotación interna glenohumeral (por predominio de los rotadores internos –pectoral mayor, redondo mayor, dorsal ancho y subescapular- frente a los externos (infraespinoso, redondo menor).
• Hiperlordosis lumbar, por inhibición de la musculatura isquiosural y abdominal, y una excesiva activación en los flexores de la cadera (especialmente, del recto femoral) y de los erectores espinales y del dorsal ancho a nivel lumbar. El posible acuñamiento vertebral derivado de la osteopenia facilita esta condición.
• Poca flexión glenohumeral, por acortamiento de los extensores del hombro (entre ellos, el ya citado dorsal ancho).
• Rotación externa coxofemoral, con acortamiento de los rotadores externos de esta articulación.
• Excesivo tono en los flexores plantares, habitual en casos, como el de ella, de uso habitual de calzado de tacón alto durante muchos años.

Las sesiones que tomaba eran privadas y la planificación incluía:

• Ejercicios de equilibrio (para prevenir las caídas), sobre el cojín de estabilidad, el fitball, en bipedestación con apoyo bi y monopodal, con ojos abiertos y cerrados.
• Ejercicios de fortalecimiento abdominal y espinal (mayor y mejor control postural), como Chest Lift, Criss-Cross, Dying Bugs, Long Stretch Series-Front, (inicialmente con un muelle azul, posteriormente con uno amarillo), Knee Stretch Series-Flat Back (ídem ejercicio anterior), Hundred, Breast Stroke, Long Box (Pulling Straps, “T”, Triceps), Swimming o Swan modificado.
• Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura interescapular y de los rotadores externos glenohumerales (para las habituales hipercifosis dorsal, protracción escapular y rotación interna glenohumeral presentes en esta población), como las Rowing Back Series.
• Ejercicios de fortalecimiento de las extremidades superiores e inferiores, de potencia (fase concéntrica a la mayor intención de velocidad y fase excéntrica lenta -2-3 seg.-); 2 series de 8-10 reps. con una carga de muelles que suponía el 60-70% de su 1RM (repetición máxima) y 3-5’ de descanso interseries. Con la edad, las fibras de contracción rápida (fibras tipo IIx) se van transformando en fibras de contracción lenta (tipo I); con este tipo de entrenamiento conseguimos frenar, retrasar, este proceso de cambio, incluso pudiendo transformar fibras tipo I o IIa en fibras IIx. Standing Arm Series en Torre para brazos y Footwork con distintas configuraciones de los pies para piernas.
• Un ejercicio a medio camino entre el fortalecimiento y el equilibrio son los Side Splits, con bastante carga (muelles rojo+amarillo o rojo+azul) para fortalecer los abductores coxofemorales (glúteo medio, menor y tensor de la fascia lata; el sartorio apenas participa en este ejercicio) y con poca carga (muelle azul o amarillo) para fortalecer los aductores (corto, largo, mayor, pectíneo y grácil).
• También realizábamos ejercicios en cuadrupedia (Cat-Cow desde columna neutra a extensión y, eventualmente, desde ésta a leve flexión; Quadruped, Superman…), Push Ups, Leg Pull o Leg Pull Front, especialmente para trabajar en cadena cinética cerrada y favorecer la ya comentada coaptación articular.
• Estiramientos de los músculos que tenía acortados (pectorales, fibras anteriores del deltoides, extensores cervicales, erectores espinales a nivel lumbar, recto femoral, sartorio, psoas ilíaco, rotadores externos de las caderas, flexores plantares del tobillo, etc.)
• Y el ejercicio estrella, las Jumpboard Series.

Para trabajar la musculatura rotadora del tronco (multífidos, rotadores, oblicuos internos y externos, psoas ilíaco…), y dado que las torsiones no son muy recomendables, especialmente si no se realizan de manera lenta, precisa, con control y en rangos articulares óptimos –ni máximos ni submáximos-, empleamos ejercicios isométricos sobre la columna vertebral, en los que la fuerza de los muelles es ejercida lateralmente (Kneeling Side Arms y Seating Side Arms).

El objetivo último de realizar toda esta gama de ejercicios es el de provocar una lluvia de fuerzas en todas las direcciones y sentidos posibles para estimular la osteogénesis de manera global, no solamente en las articulaciones de la cadera o la región lumbar. Utilizamos todo el repertorio a nuestro alcance para atacar los huesos desde todos los ángulos y fortalecer todos los músculos que los rodean.

En cuanto a las Jumpboard Series, realizábamos lo siguiente:

• 2 series de saltos, durante 60-75”, con un mínimo de 3’ de descanso entre series.
• Saltos con apoyo simultáneo con pies paralelos al ancho de caderas; paralelos con los pies casi en los extremos de la tabla; caderas y rodillas en rotación externa; caderas y rodillas en rotación interna (ratio rotación ext./int. 1:2 ó 1:3); los mismos ejercicios pero con apoyos alternativos (en ocasiones modificábamos el ratio pierna dcha./izqda. de 1:1 a 1:2 ó 1:3).
• La carga (intensidad) fue inicialmente empleando el muelle rojo; tras 1-1,5 meses, rojo+amarillo; tras 1,5 meses, rojo+azul; tras 1.5-2 meses, rojo+azul+amarillo. Es posible (recordad que escribo “de memoria”) que, en alguna ocasión, hubiéramos empleado rojo+rojo, durante menos tiempo (45”) y con 5’ de descanso entre las 2 series. Con esta última configuración de muelles sólo empleamos saltos con apoyos simultáneos.

Ejercicios contraindicados en la prevención y manejo/tratamiento de la osteoporosis

En los casos de osteoporosis hay una serie de ejercicios que deben evitarse o, en caso de realizarlos, ejecutarlos de una manera lenta, precisa, controlada, evitando impulsos y rebotes y sin llegar a los límites del rango de movimiento articular. Estos ejercicios son los que incluyen flexión de la columna (especialmente en la región lumbar) o torsión (ídem que en caso anterior). Si, además, añadimos una carga externa (tonning balls, fitball, mancuernas…) el riesgo de fractura vertebral aumenta. Y, por supuesto, si combinamos dos o las tres condiciones anteriores (flexión+carga, torsión+carga, flexión+torsión, flexión+torsión+carga) estaremos haciendo más mal que bien no sólo en cuanto a riesgo de fractura vertebral, sino también a nivel discal (hernias, protrusiones, etc.) y del subsitema pasivo (los propios discos intervertebrales, ligamentos y tendones de la columna, fascias –como la toracolumbar- o cápsulas articulares). Tampoco serían recomendables ejercicios que impliquen hiperextensión espinal.

Algunos de los ejercicios que deberíamos evitar o, en los casos en que fuera posible, realizar con adaptaciones serían:

• Ejercicios con articulación segmentaria y flexión espinal: Roll Up/Down, Half Rock Back, Pelvic Lift (en caso de subir y bajar “vertebra a vértebra”), Neck Pull, Spine Stretch Forward, Teaser, Rowing Front-Bending Down, Short Spine, The Monkey…
• Ejercicios que impliquen rodamientos sobre la espalda: Rolling Like a Ball, The Seal, Roll Over, Control Balance, Jack Knife, Open Leg Rocker, Boomerang, The Crab…
• Ejercicios con flexión y/o torsión espinal: Side to Side, The Saw, Corkscrew, Spine Twist, Stomach Massage-Round Back…
• Ejercicios con hiperxtensión espinal: Rocking, Swan Dive, Double Leg Kick, Hanging Up (Cadillac), Flying Eagle…

Así pues, el método Pilates puede ser una herramienta eficaz, efectiva y eficiente a la hora de prevenir y de tratar los casos de osteoponenia-osteoporosis, siempre y cuando sepamos dosificar adecuadamente el tipo y la cantidad de ejercicio que entregamos a nuestr@ alumn@, así como mantener unas adecuadas pautas de seguridad.

Escrito por:

Carlos Yáñez Campo.Infinity Pilates Oviedo

Educador Físico Deportivo. Núm. Col.: 59845. NCPT®: 14935

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